ASSOCIATION

CAPOEIRA

KOUROU

 

 

FICHE D’INSCRIPTION – Enfants et adolescents de 8 à 18 ans

 

- Nous vous demandons de bien vouloir nous fournir les documents suivants :

 

   Une autorisation parentale pour les mineurs, formulaire ci-dessous à remplir.

   Un certificat médicale d’aptitude à la pratique de la capoeira.

   

- L'adhésion à l'association est de 20,00 €.

- Les cotisations sont de 30,00 euros par trimestre ou 110,00 euros par an (payable en espèces ou par chèque.)


- Nous informons les adhérents qu'une assurance individuelle est obligatoire couvrant les activités sportives extra-scolaires.

- Passé un délai de 15 jours, si le certificat médicale et la cotisation ne sont pas transmis, l'élève ne pourra pas poursuivre les cours et sera refusé.

Pour tous renseignements complémentaires :

( 0694 / 23 / 59 / 02 (Laurent MORGHEN) – Notre site web : http://capoeira.kourou.free.fr

 

 

AUTORISATION PARENTALE POUR LA PRATIQUE DE LA CAPOEIRA

 

 

Je soussigné, Madame ou Monsieur …………………………………………..autorise ma fille ou mon fils :

 

 

NOM : …………………………………………………………..

 

PRENOM : ……………………………………………………..

 

DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..

 

LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………

 

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………

 

TELEPHONE : …………………………………………………

 

MAIL : …………………………………………………………..

 

à la pratique de la capoeira au sein de l’Association Capoeira Kourou. J’atteste avoir pris connaissance des formalités d’inscription ci-dessus. L’association vous informe que vous devez souscrire pour votre enfant, à une assurance individuelle couvrant les activités sportives extra-scolaires auprès de votre assureur. L’association et ses représentants sont dégagés de toutes responsabilités en cas d’accidents ou d’incidents corporels si l'élève ne possède pas d'assurance. Par la présente, je donne accord à l’association d’utiliser ou publier sur internet ou un autre support les photos qui seront prises lors des événements, démonstrations et manifestations. Les adhésions sont enregistrées sur support informatique mais ne sont pas divulguées.

 

A Kourou, le ……………………….

 

Signature des parents :

(précédée de la mention « lu et approuvé »)