CAPOEIRA
KOUROU
- Nous vous demandons de bien vouloir nous fournir les documents suivants :
Une autorisation parentale pour les mineurs, formulaire ci-dessous à remplir.
Un certificat médicale d’aptitude à la pratique de la capoeira.
- Les cotisations sont de 30,00 euros par trimestre ou 110,00 euros par an (payable en espèces ou par chèque.)
Pour tous renseignements complémentaires :
( 0694 / 23 / 59 / 02 (Laurent MORGHEN) – Notre site web : http://capoeira.kourou.free.fr
Je soussigné, Madame ou Monsieur
…………………………………………..autorise ma fille ou mon fils :
NOM : …………………………………………………………..
PRENOM : ……………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..
LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : …………………………………………………
MAIL : …………………………………………………………..
à la pratique de la capoeira au sein de l’Association Capoeira Kourou. J’atteste avoir pris connaissance des formalités d’inscription ci-dessus. L’association vous informe que vous devez souscrire pour votre enfant, à une assurance individuelle couvrant les activités sportives extra-scolaires auprès de votre assureur. L’association et ses représentants sont dégagés de toutes responsabilités en cas d’accidents ou d’incidents corporels si l'élève ne possède pas d'assurance. Par la présente, je donne accord à l’association d’utiliser ou publier sur internet ou un autre support les photos qui seront prises lors des événements, démonstrations et manifestations. Les adhésions sont enregistrées sur support informatique mais ne sont pas divulguées.
A Kourou, le ……………………….
Signature des parents :
(précédée de la mention « lu et approuvé »)