ASSOCIATION

CAPOEIRA

KOUROU

 

 

FICHE D’INSCRIPTION - Adultes

 

- Nous vous demandons de bien vouloir nous fournir les documents suivants :

 

   Formulaire ci-dessous à remplir et nous transmettre.

   Un certificat médicale d’aptitude à la pratique de la capoeira.

 

- L'adhésion à l'association est de 20,00 €.

- Les cotisations sont de 45,00 euros par trimestre ou 165,00 € par an (payable en espèces ou par chèque.)

- Nous informons les adhérents qu'une assurance individuelle est obligatoire couvrant les activités sportives.

- Passé un délai de 15 jours, si le certificat médicale et la cotisation ne sont pas transmis, l'élève ne pourra pas poursuivre les cours et sera refusé.

 

Pour tous renseignements complémentaires :

( 0694 / 23 / 59 / 02 (Laurent MORGHEN) – Notre site web : http://capoeira.kourou.free.fr

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

 

 

NOM : …………………………………………………………..

 

PRENOM : ……………………………………………………..

 

DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..

 

LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………

 

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………

 

TELEPHONE : …………………………………………………

 

MAIL : …………………………………………………………..

 

J’atteste avoir pris connaissance des formalités d’inscription ci-dessus. L’association vous informe que vous devez souscrire à une assurance individuelle couvrant les activités sportives auprès de votre assureur. L’association et ses représentants sont dégagés de toutes responsabilités en cas d’accidents ou d’incidents corporels si l'élève ne possède pas d'assurance. Par la présente, je donne accord à l’association d’utiliser ou publier sur internet ou un autre support les photos qui seront prises lors des événements, démonstrations et manifestations. Les adhésions sont enregistrées sur support informatique mais ne sont pas divulguées.

 

 

A Kourou, le ……………………….

 

 

Signature :

(précédée de la mention « lu et approuvé »)